• cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento
• cópia do CPF (obrigatório)
• cópia do comprovante de residência atual
• cópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde)
• Procuração, para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma assinatura da procuração e cópia do documento de identidade do representante. Clique aqui para o Modelo de Procuração.
• Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data
• LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos do Componente Especializado. É obrigatório o preenchimento de todos os campos pelo médico. (Clique aqui para preenchimento eletrônico)
• Termo de Esclarecimento e Responsabilidade  datado, carimbado e assinado pelo médico e pelo paciente 
• Exames necessários para abertura de processos e continuidade    de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

Após abertura do processo, a solicitação será encaminhada para uma Equipe Multidisciplinar de Avaliadores das Farmácias Cidadãs do Espírito Santo (EMAFES) para avaliação dos documentos anexados, conforme os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Caso preencha os critérios de inclusão, a solicitação será autorizada para posterior dispensação do medicamento. Para continuidade do tratamento deverá ser feito pedido de renovação a cada seis meses.

Farmácias de referência para os municípios do Espírito Santo  

Exames necessários para abertura de processos e continuidade

Endereços das Farmácias Cidadãs Estaduais

Termos de Esclarecimento e Responsabilidade 

Medicamentos Termossensíveis  

Fotos das Farmácias Cidadãs Estaduais 

Arquivos para Download 

Solicitações para medicamentos e fórmulas nutricionais Não Padronizados